Hola, éste jueves 18 de abril es obligatorio que estén presentes en el Auditorio de Estomatología de pregrado de 10 a 12 hrs a la conferencia de morma NOM 004 SSA- 2012 que corresponde al expediente clínico lo que antes era la norma 168.
Tienen que presentar para poder evaluar el 3° parcial un resumen de lo visto en la conferencia con su conclusión.
Aldo mastroiani pineda roano La conferencia de hoy 18 de abril del 2013 hablo del siguiente tema Expediente Clínico y la dio la Dra. Violeta Rodríguez. Empezó hablando de la NORMA OFICIAL MEXICANA 168 Establece los criterios científico, éticos, éticos, tecnológicos administrativos obligatorios del expediente clínico. Los sectores que participan son : PUBLICOS, SOCIAL, PRIVADO. Debemos de tomar en cuenta los principios científicos y éticos que son 3: 1MODO : Es la atención como vamos a tratar al paciente y con profesionalismo. 2 TIEMPO : El tiempo que le vamos a dedicar a cada paciente 3 LUGAR : limpio, adecuado que cumpla los requisitos e higiene. Todos debemos de llevar acabo la norma 168 desde un conserje, enfermera, policía, doctores y todo aquel relacionado con el área de salud. Alunas de las normas son : NORMA 003: trata de los reglamentos para la transfuion de sangre. NORMA 007 : atención a la mujer durante el embarazo parto y puerperio NORMA 014 . prevención y detención del cáncer cervicouterino NORMA 015: prevención y tratamiento y control de diabetes mellitus NORMA 031 : para la atención de la salud del niño Estas son algunas de las normas que todo persona relacionada debemos de saber casi de memoria El expediente clínico: es un conjunto único de información y datos personales de un paciente en los cuales el medico debe hacerlo. Los expedientes clínicos se integraran atendiendo a los servicios prestados 5.4 los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que lo genera y lo debemos de tener minimos 5 años guardados y somos responsables. 5.7 la información contenida en el expediente será manejada con discreccion y confidencialidad todo el personal. Por ultimo hablo COMISION ESTATAL DE ARBITRAJE MEDICO Apoya a todos los prestadores dee servicio médicos Se integra la queja y se empieza a investigar en el momento. En el momento se orienta, gratis y dan el apoyo
CONCLUSION : la platica estuvo muy interesante ya que nos enteramos que hay normas para el área de salud que nos apoyan y debemos de saber para ejercer esta profesión con ética y valores. Las normas nos ayudan para amparanos de algo ilícito que quiera el paciente ante nosotros, el expediente clínico es la información personal del paciente que debemos hacer con un interrogatorio completo y claro, es personal y solo el medico manejara con discreción y confidencialidad
CONFERENCIA CESAMED (Comisión Estatal de Arbitraje Médico) En la Conferencia del 18 de abril hablaron acerca de la NOM OO4 SSA-2012 y lo relacionado al expediente clínico, que es lo que contiene esta NOM. Debemos de tomar en cuenta los principios científicos y éticos que nos llevan a una libertad descriptiva en donde es importante: a) MODO : Es la forma en cómo vamos a brindar la atención al paciente, la cual debe ser con profesionalismo. b) TIEMPO : El tiempo que le vamos a dedicar a cada paciente c) LUGAR : Adecuado para la consulta y limpio que cubra los requisitos e higiene. Todo médico debe actuar con profesionalismo para dar atención buena al paciente para que se sienta a gusto y con toda la confianza, dedicando un tiempo determinado a cada paciente dependiendo de su padecimiento, hablar siempre con respeto y confianza dirigiéndose a paciente por su nombre, todo esto en un lugar adecuado para consultar y que cubra con los requisitos para una atención adecuada. El uso de esta NOM del expediente clínico será aplicado por todos los que participan en el área de la salud en todo el territorio nacional. Para esta NOM se deben consultar las siguientes normas que están relacionadas: NOM 003 Disposición de sangre humana y componentes NOM 005 De los servicios de planificación familiar NOM 006 Practica de la anestesiología NOM 007 Atención a la mujer durante embarazo, parto y puerperio y del recién nacido NOM 008 Nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y adolescente NOM 015 Prevencion y control de diabetes mellitus NOM 017 Vigilancia epidemiológica NOM 028 Prevención, tratamiento y control de adicciones NOM 031 Atencion de la salud del niño NOM 040 Materia de información en salud NOM 046 Violencia familiar, sexual contra las mujeres. Criterios para prevención y atención NOM 206 Regulación de los servicios de salud. Saber cuándo es una urgencia y se debe cumplir con la labor, así como saber cuándo y donde atender. EXPEDIENTE CLINICO Conjunto de información y datos personales de un paciente. Documento legalmente indispensable y muy importante. Todo se debe hacer y actuar con confidencialidad, protegiendo la integridad del paciente. Por medio del expediente clínico Se debe brindar información vía verbal o escrita a los familiares o a las autoridades jurídicas en caso de que la requieran. Además de que todo procedimiento u acción que se realice al paciente debe ir detallado en su nota y esta debe contener NOMBRE/FIRMA/CARGO de la persona que lo elaboro por cualquier problema jurídico que pudiera existir en el futuro ya que con esto se respalda la información. Sabemos que la salud es lo más importante, la calidad de vida de la persona depende directamente de la salud así que su cuidado, curación, rehabilitación y todo lo que alivia el sufrimiento de las enfermedades prolongadas es una de las actividades más generosas pero en ocasiones se encuentra sujeta a controversias he inconformidades que se puede deber a la falta de comunicación y otras causas lo cual entorpecer la relación entre el usuario y el equipo médico que brindo la atención.
CESAMED es una institución especializada creada para resolver los problemas o momentos de crisis o controversias que existen ya sea de parte de los usuarios o de los prestadores de servicios de la salud, esta comisión depende directamente del gobierno del Estado. Ayuda a reparar el daño de una manera más amable, justa, sin costo y en menos tiempo. Ayuda a resolver los conflictos a través de la conciliación, tiene total autonomía para emitir su punto de vista, generando acuerdos y en su caso resolverlos por la vía del arbitraje. En la CESAMED están al servicio médicos y abogados para asesorar y ofrecer los servicios de conciliación o de arbitraje. Orientan acerca de la documentación y requisitos necesarios. Después de que se presenta la queja se invita al prestador de servicios y al usuario a una audiencia, para llegar a una CONCILIACIÓN (proceso que consiste en llegar a un acuerdo entre las partes sobre la queja en cuestión, llegando a un punto donde se puedan satisfacer los intereses de ambas partes) puede ser con acuerdos económicos, con mejoras de los servicios de salud, etc. Si por alguna razón no se llega a un acuerdo por la vía de la conciliación entonces se recurre al ARBITRAJE, el cual se constituye en un tribunal de arbitraje, recibiendo las pruebas necesarias invitando a especialistas en la materia para analizar la inconformidad para dar su opinión y llegar así a un laudo o sentencia (resolución o veredicto después de que se muestran las pruebas necesarias), es emitido por un grupo de peritos especialistas en la materia. CONCLUSIÓN: La Conferencia estuvo muy interesante ya que nos hablaron de un tema del cual la mayoría de los médicos o futuros médicos no conocemos y no mostramos interés, pero que debería ser al contrario ya que es muy importante conocer acerca de los organismos o instituciones que nos respaldan en caso de algún conflicto legal o ante alguna queja, una de las principales instituciones a nivel estatal es la CESAMED la cual nos brinda apoyo gratuito, además de una atención personalizada, con absoluto respeto a la privacidad tanto de los usuarios como de los prestadores de servicios, además el tiempo de resolución no es mayor de un año. Esta comisión se creó principalmente para mejorar los servicios de salud y para brindar atención inmediata ante las inconformidades de ambas partes, todo esto bajo los principios de imparcialidad, honradez y confidencialidad. Además las NOM de las que nos hablaron son muy importantes para nosotros como médicos por lo que debemos conocerlas para asi no cometer alguna violación a ellas.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;la razón y denominación social del propietario o concesionario; Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. Tambien se hablo de la CESAMED.- que es una Comisión que se encarga de conciliar en primera instancia los desacuerdos que se susciten entre el medico y el paciente.Y en segunda instancia si no se llega la conciliación se recurrir{a al arbitraje.
CONCLUSIÓN.- Como conclusión comento que debemos conocer la Norma 004 y aplicarla en nuestra futura práctica médica para que así no incurramos en alguna falta tanto administrativa, como de carácter judicial y haciendo esto nos protegeremos de cualquier incidencia que nos pudiera perjudicar. De igual forma conociendo esto y aplicarlo en tiempo y forma poder de alguna manera deslindarse de toda responsabilidad ante instancias superiores como la CESAMED que es una Comisión Estatal de Arbitraje Medico y es la que se encarga de conciliar los desacuerdos entre medico y paciente.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y XXII; 13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo, 48 y 51 de la Ley General de Salud; 1o., 2o. fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
CONSIDERANDO
Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comité y de lo previsto en el artículo 47, fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios a la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud.
Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité fueron publicadas previamente a la expedición de esta norma en el Diario Oficial de la Federación, en los términos del artículo 47, fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 14 de septiembre de 1999.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, José Ignacio Campillo García.- Rúbrica.
NOM 004 SSA- 2012 La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente. Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad
CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE 1. Existe el expediente clínico solicitado 2. Tiene un número único de identificación 3. Se incorpora un índice guía en las carpetas 4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos 5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico 6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras 7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas D2 HISTORIA CLINICA 1. Ficha de Identificación 2. Antecedentes heredo familiares 3. Antecedentes personales no patológicos 4. Antecedentes personales patológicos 5. Padecimiento actual 6. Interrogatorio por aparatos y sistemas 7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales) 8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros 9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad) 10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos 11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A 1. Nombre del paciente 2. Fecha y hora de elaboración 3. Edad y sexo 4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura) 5. Resumen del interrogatorio 6. Exploración física 7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento 8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos 9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad) 10. Pronóstico 11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x NOTAS DE URGENCIAS (NU) 12. Motivo de la consulta 13. Estado mental del paciente 14. Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias 15. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias D5 NOTAS DE EVOLUCION (NE) 12. Existencia de nota médica por turno 13. Evolución y actualización de cuadro clínico D6
Stephanie Frida Alvarez Becerra Comisión Estatal de Arbitraje Médico Expediente Clínico Objetivo: establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, del expediente clínico. Con el objetivo establecido podemos entender mejor todo lo que incluye este apartado, de expediente clínico, todas las derivaciones que contiene y todos los puntos que debemos saber para poder llevarlos a cabo y evitar cometer un error. Pero, que es el expediente clínico: es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos. Lo rige la norma NOM-004-SSA3-2012, en esta norma intervinieron, muchas instituciones como secretarias particulares, secretarias de salud, hospitales, instituciones nacionales, secretarias de gobierno entre otros. Lo que nos indica que es muy importante y todos están de acuerdo en llevarlo a cabo y consideran que es un documento de suma importancia ya que nuestro trabajo podría depender de este. Debemos saber que Conforme a lo estipulado en la legislación, el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, la institución es responsable de: • Resguardar la información. • Pérdida parcial o total, así como de su deterioro. • Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información. También nos mencionan que, toman en cuenta principios científicos y éticos, esto nos va a orientar a una buena práctica médica y que hay que tomar en consideración estos 3 puntos: Modo: La cual nos habla de la manera en que vamos a tratar a nuestro paciente Tiempo: El tiempo que le vamos a dedicar a nuestro paciente Lugar: Debe ser un lugar adecuado, para hacer sentir confiado el paciente Nos hacen hincapié de que todas las instituciones deben aplicarla, ya que un 90% de los odontólogos no tienen expediente clínico .Y lo considero importante ya que, como lo mencioné en un principio es de suma importancia, para llevar un control de nuestros pacientes y al mismo tiempo de tener un documento que los ampara de cualquier cosa que se necesite investigar.
CONCLUSIONES El expediente clínico, es el documento resultante de la entrevista médico-paciente, y la bitácora de cada individuo hospitalizado; el expediente guarda los datos clínicos ordenados, y es una especie de “inventario” contenido en una minuta, de cada caso clínico que llega al hospital, o de cada paciente al ingresar en un consultorio, y en él, se van acumulando las opiniones diagnósticas de quienes participan en su elaboración. La historia clínica es uno de los documentos más importantes que permiten garantizar un adecuado diagnóstico y tratamiento médico, documento que el usuario, y muchas veces los médicos y entidades prestadoras de salud, no les dan la importancia que se merece. Un médico que diagnóstica a un paciente sin consultar su historia clínica, corre el riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto, y en el peor de los casos, ordenar un tratamiento desconociendo que el paciente sufre de otras patologías que hacen que el tratamiento ordenado reaccione negativamente, llegando incluso a ocasionar la muerte del paciente. Un caso típico son las alergias a ciertos medicamentos o a cualquier de sus componentes que pueden iniciar una reacción fatal si se aplican, alergias que no se conocerán si no se consulta la historia clínica, en caso de que estén registradas allí.
cesamed expediente clinico 168 cambio por la 004 establece criterios cientificos eticos tecnologicos se establesio que era obligatorio tanto como para sector´publico social privado incluyendo a los estomatologos ayudado de normas 003 disposicion de sangre 005n atencion familiar 007 atencion embarazo 008 control de la nutricion 013 prevencion y enf vucales 014 atencion y vigilancia de ca cervicouterino y mama 015 prevencion de diabetes melitus conclusion: conjunto unico de infornmacion y datos personales de un paciente que se integra a todo tipo de establecimiento ya sea publico social o privado incluye estudios radiologicos y laboratorios es necesario guardar el expediente clinico 5 años maximo lo establecimiento para la atencion medica.
Denisse B. Velazquez Trejo la conferencia se hablo sobre el espediente clinico sobre todo de la norma NOM-004-ssa3-2012, se hablo sobre su historia y modificaciones que se acepto el 4 de diciembre de 2012, en ella participaron varias secretarias como DIF,PEMEX, CONAMED, IMSS ect, esta norma se enfoca a todo sector publico, social privado y estomatologia. esta noema tiene como caracteristicas de principuios eticoc, cientificos y libertad prescriptiva, se enfioca en el modo de hablar al px, tiempo:hr de consulta, lugar: consultorio adecuado. para la aplicacion de dicha norma se aplicaron otras normas como la oo3. disposicion de sangre, 005: practica de anestesiologia ect. Lo mas importante de la conferencia es el uso del expediente clinico, debe ser cuidadosamente hecho y muy descriptivo con lo que escribimos del px, en datos del px, atencion medica; , estos documentos son muy cvaliosos y es conveniente quedarse con una copia de ellos para respaldarnos en cuestiones legales.Hay querecoradr que los expedientes clinicos son propiedad de las intitusiones y van foliados y llevan un orden.
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT) 12. Motivo de envío 13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor 14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia D7 NOTAS DE INTERCONSULTA 12. Criterio diagnóstico 13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento 14. Motivo de la consulta D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 12. Fecha de la cirugía a realizar 13. Diagnóstico pre-operatorio 14. Plan quirúrgico 15. Riesgo quirúrgico 16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio D9 NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A) 12. Evaluación clínica del paciente 13. Tipo de anestesia 14. Riesgo anestésico D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q) 12. Operación planeada 13. Operación realizada 14. Diagnóstico post-operatorio 15. Descripción de la técnica quirúrgica 16. Hallazgos transoperatorios 17. Reporte de gasas y compresas 18. Incidentes y accidentes 19. Cuantificación de sangrado 20. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios 21 Estado post-quirúrgico inmediato 22. Plan manejo y 23. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico D11 NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A) 12. Medicamentos utilizados 13. Duración de la anestesia 14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia 15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas 16. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano 17. Plan manejo y tratamiento inmediato
CONCLUSION Nos hacen hincapié de que todas las instituciones deben aplicarla, ya que un 90% de los odontólogos no tienen expediente clínico .Y lo considero importante ya que, como lo mencioné en un principio es de suma importancia, para llevar un control de nuestros pacientes y al mismo tiempo de tener un documento que los ampara de cualquier cosa que se necesite investigar.
conclusion: hay que darnos cuenta en lo que escribimos en el expediente hay que ser muy caute.losos con lo que nos informa el px, este es un documento legal y cualquier inconformidad del paciente se puede arraglar con estos documentos y es importante que sean firmados por el paciente en algunos casos.
CESAMED (Comisión Estatal de Arbitraje Médico) NOM OO4 SSA-2012 El expediente clínico primero se estableció el día 04-12-12 por la NOM y en ese tiempo primero fue la norma 168.Se cambio a la NOM 004 Establece principios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración; con ello colaboraron las instituciones como: IMSS, SS, CONAMED, HOSPITALES PSIQUIATRICOS, ISSSTE, PETROLEOS MEXICANOS, entre otros. Además se estableció que era obligatorio tanto como para sector publico, social, privado e incluyendo a los estomatólogos. Utilizando principios científicos que nos llevan a una libertad prescriptiva y ética en donde es importante: a) MODO: atención al paciente, b) TIEMPO : El tiempo que le vamos a dedicar a cada paciente c) LUGAR : Adecuado para la consulta Para esta NOM se deben consultar las siguientes normas que están relacionadas: NOM 003 Disposición de sangre humana y componentes NOM 005 De los servicios de planificación familiar NOM 006 Practica de la anestesiología NOM 007 Atención a la mujer durante embarazo, parto y puerperio y del recién nacido NOM 008 Nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y adolescente NOM 013 Prevención y control de enfermedades bucales NOM 010 Prevención y control de virus de inmunodeficiencia humana NOM 014 Prevención y detección, dx, tx y vigilancia Ca cervicouterino NOM 015 Prevención y control de diabetes mellitus NOM 017 Vigilancia epidemiológica NOM 028 Prevención, tratamiento y control de adicciones NOM 031 Atención de la salud del niño NOM 040 Materia de información en salud NOM 046 Violencia familiar, sexual contra las mujeres. Criterios para prevención y atención NOM 206 Regulación de los servicios de salud. Saber cuándo es una urgencia y se debe cumplir con la labor, así como saber cuándo y donde atender.
EXPEDIENTE CLINICO: Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra todo tipo de establecimientos para la atención medica, ya sea publica, social o privado el cual consta de documentos. Las instituciones podrán establecer formatos tomando como mínimo los requisitos de la norma. En caso que medie un contrato suscrito por las partes, anexar una copia. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. OBLIGATORIO: guardar el expediente clínico mínimo 5años de la ultima consulta. Todo se debe hacer y actuar con confidencialidad, protegiendo la integridad del paciente. CONCLUSION: Bueno la conferencia estuvo muy interesante ya que nos brindaron información en la cual los médicos y los futuros médicos no conocíamos o no sabíamos muy bien en que consistía la CESAMED y fue muy importante para nosotros saber sobre los organismos o instituciones que nos respaldan en caso de algún conflicto legal o ante alguna queja la cual nos brinda un apoyo gratuito, además de atención personal con respeto y privacidad tanto de los usuarios como de los pacientes. Esta comisión se creo para una mejorar los servicios de salud y brindar atención inmediata ante las inconformidades de ambas partes y debemos de conocer la NOM 004 para no cometer alguna negligencia. El expediente clínico es un documento legalmente indispensable y muy importante para poder ampararnos ante cualquier inconformidad del paciente y evitar alguna inconformidad anotando todo todo lo que hagamos o realizamos al paciente.
EXPEDIENTE CLINICO Nom 004 SSA 3-2012 Platica impartida por la dra. Violeta Rodríguez La norma del expediente clínico a sufrido varias modificaciones a través de los años antes era la norma 168 SSA 1-1998 pero a partir del 2012 varias normas se individualizaron esto es que una se desplego en dos dichas modificaciones fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación, la nueva norma 004 se basa en criterios cientificos, tecnológicos y administrativos. Para la correcta interpretación y aplicación de las normas intervienen varis sectores como: publico:privado y social que se basan en principios científicos y éticos para llevar a cabo la aplicación de las leyes. El expediente clínico es obligatorio de realizar para todas las personas que trabajen en el área de la salud. Así tambien es importante conocer diferentes normas que intervienen en nuestro campo de trabajo como: Nom 003 disposicón de sangre humana Nom 005 planificación familiar. Nom 006 anestesiología Nom 007 atención durante el embarazo Nom 008 control de mal nutrición del niño y el adolescente Nom 013 control de enfermedades bucales Nom 010 Control y prevención del virus de la inmunodeficiencia humana Nom 014 control, detección y diagnóstico del cáncer cervicouterino Nom 015 prevención y control de la diabetes mellitus Nom 017 vigilancia epidemiológica Nom 025 prestación de servicios de salud en unidades hospitalarias médico-psiquiátricas Nom 028 control y prevención de adicciones Nom 031 para la atención del niño Nom 046 violencia familiar, sexual contra las mujeres Nom 206 para la regulación de los servivios de salud EXPEDIENTE CLINICO: conjunto único de información y datos personales de un paciente que se integra en todo tipo de establecimiento para la atención médica.
PACIENTE: usuario beneficiario de la atención médica. REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA: resumen clínico,urgencia, pronóstico, interconsulta,hospitalización etc, son los datos del paciente, ficha de identificación y motivo por el cual se le envía a interconsulta u hospitalización. Las instituciones podran tener formatos tomando como mínimo los requisitos de la norma. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados. En caso de llegar a un contrato suscrito por las partes anexar una copia. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos. Es obligatorio para los trabajadores del área de la salud guardar los expedientes clínicos al menos 5 años a partir de la fecha de la ultima consulta. El paciente es el principal titular del expediente clínico, es dueño de el y de la información por lo cual se debe guardar su confidencialidad. CONCLUSIÓN: el expediente clinico es obligatorio en mi practica profesional ya que me sirve como un amparo legal ante diferentes circunstancias, debe de cumplir con los requisitos básicos de la norma 004, el paciente es dueño de el y yo estoy en la obligacion de guardar la confidencialidad de la informacion. Es necesario agregar notas,referencias etc al expediente para que este lo mas actualizado posible. Es importante conocer normas que en el futuro intervienen en una correcta practica profesional.
bueno la conferencia ablo sobre la norma 004 del expediente clinico que anteriormente era la NOM-168 que se transformo en la 004 el motivo fue porque se individualizaron las normas. nos dic que esta norma fue publicada en octubre de 2012 en el diario de la federacion y aprovada en diciembre de la misma. el objetivo es establecer los criterios para la elaboracion del expediente, en esta participaron varias secretarias e instituciones. nos dice que todos los sectores participantes en el area de la salud deben de acatarla, que se deben de tomar en cuenta los principios cientificos,eticos,libertad para que nos lleve a la buena practica clinica. esta norma tiene como referencia varias normas como son la NOM-005,006,007,008,013,014,015,017,025,028,031,040,046,206. tambien nos dijo que todas las instituciones podran establecer sus propios formatos tomando en cuenta como minimo los requisitos de la norma, y que el expediente clinico es propiedad de la institucion o del profesional que lo elabora. tambien nos dijo que el expediente clinico por ley debe de guardarce por lo menos 5 años como minimo, y que dicha informacion debe de ser utilizada con discresion y confidencialidad. Conclucion. siempre debemos elaborar un buen expediente clinico para llevar acabo mejor nuestro trabajo y tener toda la informacion que necesitamos de nuestro paciente, nos enceño la lay los lineamientos que devemos seguir para su buena elaboracion todo lo que necesita y lo que se debe de hacer con el, siempre tomar en cuenta todo lo que diga nuestro paciente y si en algo no esta de acuerdo hacerlo firmar una responsiva para que nosotros estemos amparados con dicha.
Platica impartida por la dra. Violeta Rodríguez La norma del expediente clínico a sufrido varias modificaciones a través de los años antes era la norma 168 SSA 1-1998 pero el 4 de diciembre es estipulada como norma 004 se basa en criterios científicos, tecnológicos y administrativos. Para la correcta interpretación y aplicación de las normas intervienen varis sectores como: publico:privado y social. Nom 003 disposicón de sangre humana Nom 005 planificación familiar. Nom 006 anestesiología Nom 007 atención durante el embarazo Nom 008 control de mal nutrición del niño y el adolescente Nom 013 control de enfermedades bucales Nom 010 Control y prevención del virus de la inmunodeficiencia humana Nom 014 control, detección y diagnóstico del cáncer cervicouterino Nom 015 prevención y control de la diabetes mellitus Nom 017 vigilancia epidemiológica Nom 025 prestación de servicios de salud en unidades hospitalarias médico-psiquiátricas Nom 028 control y prevención de adicciones Nom 031 para la atención del niño Nom 046 violencia familiar, sexual contra las mujeres Nom 206 para la regulación de los servivios de salud EXPEDIENTE CLINICO: conjunto único de información y datos personales de un paciente que se integra en todo tipo de establecimiento para la atención médica
En el expediente clínico encontramos toda la información del paciente el cual es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. Los expedientes clínicos deben ser guardados por lo menos 5 años después de la consulta impartida. Toda la información obtenida será confidencial y discreta.
La conferencia hablo sobre la norma oficial NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico que anteriormente era NOM-168-SSA-1. El objetivo de esta norma establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo , archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. Para establecerla se necesitaron de varias secretarias participantes como la Secretaria de Salud, Hospitales Psiquiátricos, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, Instituto Mexicano del Seguro Social, entre otras. Para esta norma tenemos otras como referencia como lo son: NOM-003-SSA 2-2011 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. NOM-005SSA 2-1993 de los servicios de planificación familiar. NOM-006-SSA 2-1993 para el control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. NOM-006-SSA 3-2011 para la práctica de la Anestesiología. NOM-007-SSA 2-1993 atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Entre otras como los son: NOM-013-SSA 1994, NOM-014-SSA 2-1994, NOM-015-SSA 2-1994, NOM-025-SSA 2-1994, NOM-028-SSA 2-2009, NOM-031-SSA 2-1999, NOM-040-SSA 2-2004 Y también se hablo del expediente clínico que es el conjunto de datos personales de un paciente, que se integra en todo tipo de establecimiento ya sea publico, social o privado, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención medica del paciente. La información del paciente debe ser guardada por lo menos 5 años y deberá ser usada su información con confidencialidad. Conclusión: tenemos que tener estas normas para nuestra futura práctica médica para poder llevar un buen funcionamiento de ellas y tenerlas en cuenta para no tener incidentes medico-paciente, el expediente clínico tiene que ser confidencial haciendo un interrogatorio completo.
Aldo mastroiani pineda roano
ResponderEliminarLa conferencia de hoy 18 de abril del 2013 hablo del siguiente tema Expediente Clínico y la dio la Dra. Violeta Rodríguez.
Empezó hablando de la NORMA OFICIAL MEXICANA 168
Establece los criterios científico, éticos, éticos, tecnológicos administrativos obligatorios del expediente clínico.
Los sectores que participan son : PUBLICOS, SOCIAL, PRIVADO.
Debemos de tomar en cuenta los principios científicos y éticos que son 3:
1MODO : Es la atención como vamos a tratar al paciente y con profesionalismo.
2 TIEMPO : El tiempo que le vamos a dedicar a cada paciente
3 LUGAR : limpio, adecuado que cumpla los requisitos e higiene.
Todos debemos de llevar acabo la norma 168 desde un conserje, enfermera, policía, doctores y todo aquel relacionado con el área de salud.
Alunas de las normas son :
NORMA 003: trata de los reglamentos para la transfuion de sangre.
NORMA 007 : atención a la mujer durante el embarazo parto y puerperio
NORMA 014 . prevención y detención del cáncer cervicouterino
NORMA 015: prevención y tratamiento y control de diabetes mellitus
NORMA 031 : para la atención de la salud del niño
Estas son algunas de las normas que todo persona relacionada debemos de saber casi de memoria
El expediente clínico: es un conjunto único de información y datos personales de un paciente en los cuales el medico debe hacerlo.
Los expedientes clínicos se integraran atendiendo a los servicios prestados
5.4 los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que lo genera y lo debemos de tener minimos 5 años guardados y somos responsables.
5.7 la información contenida en el expediente será manejada con discreccion y confidencialidad todo el personal.
Por ultimo hablo COMISION ESTATAL DE ARBITRAJE MEDICO
Apoya a todos los prestadores dee servicio médicos
Se integra la queja y se empieza a investigar en el momento.
En el momento se orienta, gratis y dan el apoyo
CONCLUSION : la platica estuvo muy interesante ya que nos enteramos que hay normas para el área de salud que nos apoyan y debemos de saber para ejercer esta profesión con ética y valores. Las normas nos ayudan para amparanos de algo ilícito que quiera el paciente ante nosotros, el expediente clínico es la información personal del paciente que debemos hacer con un interrogatorio completo y claro, es personal y solo el medico manejara con discreción y confidencialidad
TE FELICITO POR TU CONSTANCIA Y RESPONSABILIDAD
EliminarEXENTO 10
CONFERENCIA CESAMED (Comisión Estatal de Arbitraje Médico)
ResponderEliminarEn la Conferencia del 18 de abril hablaron acerca de la NOM OO4 SSA-2012 y lo relacionado al expediente clínico, que es lo que contiene esta NOM.
Debemos de tomar en cuenta los principios científicos y éticos que nos llevan a una libertad descriptiva en donde es importante:
a) MODO : Es la forma en cómo vamos a brindar la atención al paciente, la cual debe ser con profesionalismo.
b) TIEMPO : El tiempo que le vamos a dedicar a cada paciente
c) LUGAR : Adecuado para la consulta y limpio que cubra los requisitos e higiene.
Todo médico debe actuar con profesionalismo para dar atención buena al paciente para que se sienta a gusto y con toda la confianza, dedicando un tiempo determinado a cada paciente dependiendo de su padecimiento, hablar siempre con respeto y confianza dirigiéndose a paciente por su nombre, todo esto en un lugar adecuado para consultar y que cubra con los requisitos para una atención adecuada.
El uso de esta NOM del expediente clínico será aplicado por todos los que participan en el área de la salud en todo el territorio nacional.
Para esta NOM se deben consultar las siguientes normas que están relacionadas:
NOM 003 Disposición de sangre humana y componentes
NOM 005 De los servicios de planificación familiar
NOM 006 Practica de la anestesiología
NOM 007 Atención a la mujer durante embarazo, parto y puerperio y del recién nacido
NOM 008 Nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y adolescente
NOM 015 Prevencion y control de diabetes mellitus
NOM 017 Vigilancia epidemiológica
NOM 028 Prevención, tratamiento y control de adicciones
NOM 031 Atencion de la salud del niño
NOM 040 Materia de información en salud
NOM 046 Violencia familiar, sexual contra las mujeres. Criterios para prevención y atención
NOM 206 Regulación de los servicios de salud. Saber cuándo es una urgencia y se debe cumplir con la labor, así como saber cuándo y donde atender.
EXPEDIENTE CLINICO Conjunto de información y datos personales de un paciente. Documento legalmente indispensable y muy importante.
Todo se debe hacer y actuar con confidencialidad, protegiendo la integridad del paciente.
Por medio del expediente clínico Se debe brindar información vía verbal o escrita a los familiares o a las autoridades jurídicas en caso de que la requieran. Además de que todo procedimiento u acción que se realice al paciente debe ir detallado en su nota y esta debe contener NOMBRE/FIRMA/CARGO de la persona que lo elaboro por cualquier problema jurídico que pudiera existir en el futuro ya que con esto se respalda la información.
Sabemos que la salud es lo más importante, la calidad de vida de la persona depende directamente de la salud así que su cuidado, curación, rehabilitación y todo lo que alivia el sufrimiento de las enfermedades prolongadas es una de las actividades más generosas pero en ocasiones se encuentra sujeta a controversias he inconformidades que se puede deber a la falta de comunicación y otras causas lo cual entorpecer la relación entre el usuario y el equipo médico que brindo la atención.
CESAMED es una institución especializada creada para resolver los problemas o momentos de crisis o controversias que existen ya sea de parte de los usuarios o de los prestadores de servicios de la salud, esta comisión depende directamente del gobierno del Estado.
ResponderEliminarAyuda a reparar el daño de una manera más amable, justa, sin costo y en menos tiempo. Ayuda a resolver los conflictos a través de la conciliación, tiene total autonomía para emitir su punto de vista, generando acuerdos y en su caso resolverlos por la vía del arbitraje. En la CESAMED están al servicio médicos y abogados para asesorar y ofrecer los servicios de conciliación o de arbitraje. Orientan acerca de la documentación y requisitos necesarios.
Después de que se presenta la queja se invita al prestador de servicios y al usuario a una audiencia, para llegar a una CONCILIACIÓN (proceso que consiste en llegar a un acuerdo entre las partes sobre la queja en cuestión, llegando a un punto donde se puedan satisfacer los intereses de ambas partes) puede ser con acuerdos económicos, con mejoras de los servicios de salud, etc.
Si por alguna razón no se llega a un acuerdo por la vía de la conciliación entonces se recurre al ARBITRAJE, el cual se constituye en un tribunal de arbitraje, recibiendo las pruebas necesarias invitando a especialistas en la materia para analizar la inconformidad para dar su opinión y llegar así a un laudo o sentencia (resolución o veredicto después de que se muestran las pruebas necesarias), es emitido por un grupo de peritos especialistas en la materia.
CONCLUSIÓN: La Conferencia estuvo muy interesante ya que nos hablaron de un tema del cual la mayoría de los médicos o futuros médicos no conocemos y no mostramos interés, pero que debería ser al contrario ya que es muy importante conocer acerca de los organismos o instituciones que nos respaldan en caso de algún conflicto legal o ante alguna queja, una de las principales instituciones a nivel estatal es la CESAMED la cual nos brinda apoyo gratuito, además de una atención personalizada, con absoluto respeto a la privacidad tanto de los usuarios como de los prestadores de servicios, además el tiempo de resolución no es mayor de un año. Esta comisión se creó principalmente para mejorar los servicios de salud y para brindar atención inmediata ante las inconformidades de ambas partes, todo esto bajo los principios de imparcialidad, honradez y confidencialidad. Además las NOM de las que nos hablaron son muy importantes para nosotros como médicos por lo que debemos conocerlas para asi no cometer alguna violación a ellas.
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ResponderEliminarTodo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
ResponderEliminarTipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;la razón y denominación social del propietario o concesionario; Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los
genera.
Tambien se hablo de la CESAMED.- que es una Comisión que se encarga de conciliar en primera instancia los desacuerdos que se susciten entre el medico y el paciente.Y en segunda instancia si no se llega la conciliación se recurrir{a al arbitraje.
CONCLUSIÓN.- Como conclusión comento que debemos conocer la Norma 004 y aplicarla en nuestra futura práctica médica para que así no incurramos en alguna falta tanto administrativa, como de carácter judicial y haciendo esto nos protegeremos de cualquier incidencia que nos pudiera perjudicar. De igual forma conociendo esto y aplicarlo en tiempo y forma poder de alguna manera deslindarse de toda responsabilidad ante instancias superiores como la CESAMED que es una Comisión Estatal de Arbitraje Medico y es la que se encarga de conciliar los desacuerdos entre medico y paciente.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
ResponderEliminarNORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y XXII; 13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo, 48 y 51 de la Ley
General de Salud; 1o., 2o. fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
CONSIDERANDO
Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comité y de lo previsto en el artículo 47, fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios a la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud.
Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité fueron publicadas previamente a la expedición de esta norma en el Diario Oficial de la Federación, en los términos del artículo 47, fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 14 de septiembre de 1999.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, José Ignacio Campillo García.- Rúbrica.
NOM 004 SSA- 2012
ResponderEliminarLa revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente.
ResponderEliminarModelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad
Montiel Téllez Pablo Entregó trabajo impreso 22 04
ResponderEliminarCALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO
ResponderEliminarDI
INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
1.
Existe el expediente clínico solicitado
2.
Tiene un número único de identificación
3.
Se incorpora un índice guía en las carpetas
4.
Los documentos están secuencialmente ordenados y completos
5.
Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
6.
Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7.
Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas
D2
HISTORIA CLINICA
1.
Ficha de Identificación
2.
Antecedentes heredo familiares
3.
Antecedentes personales no patológicos
4.
Antecedentes personales patológicos
5.
Padecimiento actual
6.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
7.
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
8.
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
9.
Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
10.
Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11.
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D3
EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A
1.
Nombre del paciente
2.
Fecha y hora de elaboración
3.
Edad y sexo
4.
Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5.
Resumen del interrogatorio
6.
Exploración física
7.
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad) 10. Pronóstico 11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
12. Motivo de la consulta 13. Estado mental del paciente 14. Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias 15. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias D5 NOTAS DE EVOLUCION (NE) 12. Existencia de nota médica por turno 13. Evolución y actualización de cuadro clínico D6
Stephanie Frida Alvarez Becerra
ResponderEliminarComisión Estatal de Arbitraje Médico
Expediente Clínico
Objetivo: establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, del expediente clínico.
Con el objetivo establecido podemos entender mejor todo lo que incluye este apartado, de expediente clínico, todas las derivaciones que contiene y todos los puntos que debemos saber para poder llevarlos a cabo y evitar cometer un error.
Pero, que es el expediente clínico: es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos.
Lo rige la norma NOM-004-SSA3-2012, en esta norma intervinieron, muchas instituciones como secretarias particulares, secretarias de salud, hospitales, instituciones nacionales, secretarias de gobierno entre otros. Lo que nos indica que es muy importante y todos están de acuerdo en llevarlo a cabo y consideran que es un documento de suma importancia ya que nuestro trabajo podría depender de este.
Debemos saber que Conforme a lo estipulado en la legislación, el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, la institución es responsable de:
• Resguardar la información.
• Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.
• Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.
También nos mencionan que, toman en cuenta principios científicos y éticos, esto nos va a orientar a una buena práctica médica y que hay que tomar en consideración estos 3 puntos:
Modo: La cual nos habla de la manera en que vamos a tratar a nuestro paciente
Tiempo: El tiempo que le vamos a dedicar a nuestro paciente
Lugar: Debe ser un lugar adecuado, para hacer sentir confiado el paciente
Nos hacen hincapié de que todas las instituciones deben aplicarla, ya que un 90% de los odontólogos no tienen expediente clínico .Y lo considero importante ya que, como lo mencioné en un principio es de suma importancia, para llevar un control de nuestros pacientes y al mismo tiempo de tener un documento que los ampara de cualquier cosa que se necesite investigar.
RESUMEN PLATICA CESAMED / GUADALUPE CUELLAR PINTLE
ResponderEliminarCONCLUSIONES
El expediente clínico, es el documento resultante de la entrevista médico-paciente, y la bitácora de cada individuo hospitalizado; el expediente guarda los datos clínicos ordenados, y es una especie de “inventario” contenido en una minuta, de cada caso clínico que llega al hospital, o de cada paciente al ingresar en un consultorio, y en él, se van acumulando las opiniones diagnósticas de quienes participan en su elaboración.
La historia clínica es uno de los documentos más importantes que permiten garantizar un adecuado diagnóstico y tratamiento médico, documento que el usuario, y muchas veces los médicos y entidades prestadoras de salud, no les dan la importancia que se merece.
Un médico que diagnóstica a un paciente sin consultar su historia clínica, corre el riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto, y en el peor de los casos, ordenar un tratamiento desconociendo que el paciente sufre de otras patologías que hacen que el tratamiento ordenado reaccione negativamente, llegando incluso a ocasionar la muerte del paciente. Un caso típico son las alergias a ciertos medicamentos o a cualquier de sus componentes que pueden iniciar una reacción fatal si se aplican, alergias que no se conocerán si no se consulta la historia clínica, en caso de que estén registradas allí.
cesamed expediente clinico 168 cambio por la 004
ResponderEliminarestablece criterios cientificos eticos tecnologicos
se establesio que era obligatorio tanto como para sector´publico social privado incluyendo a los estomatologos
ayudado de normas
003 disposicion de sangre
005n atencion familiar
007 atencion embarazo
008 control de la nutricion
013 prevencion y enf vucales
014 atencion y vigilancia de ca cervicouterino y mama
015 prevencion de diabetes melitus
conclusion:
conjunto unico de infornmacion y datos personales de un paciente que se integra a todo tipo de establecimiento ya sea publico social o privado incluye estudios radiologicos y laboratorios
es necesario guardar el expediente clinico 5 años maximo
lo establecimiento para la atencion medica.
Denisse B. Velazquez Trejo
ResponderEliminarla conferencia se hablo sobre el espediente clinico sobre todo de la norma NOM-004-ssa3-2012, se hablo sobre su historia y modificaciones que se acepto el 4 de diciembre de 2012, en ella participaron varias secretarias como DIF,PEMEX, CONAMED, IMSS ect, esta norma se enfoca a todo sector publico, social privado y estomatologia. esta noema tiene como caracteristicas de principuios eticoc, cientificos y libertad prescriptiva, se enfioca en el modo de hablar al px, tiempo:hr de consulta, lugar: consultorio adecuado. para la aplicacion de dicha norma se aplicaron otras normas como la oo3. disposicion de sangre, 005: practica de anestesiologia ect.
Lo mas importante de la conferencia es el uso del expediente clinico, debe ser cuidadosamente hecho y muy descriptivo con lo que escribimos del px, en datos del px, atencion medica; , estos documentos son muy cvaliosos y es conveniente quedarse con una copia de ellos para respaldarnos en cuestiones legales.Hay querecoradr que los expedientes clinicos son propiedad de las intitusiones y van foliados y llevan un orden.
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT) 12. Motivo de envío 13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor 14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia D7 NOTAS DE INTERCONSULTA 12. Criterio diagnóstico 13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento 14. Motivo de la consulta D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 12. Fecha de la cirugía a realizar 13. Diagnóstico pre-operatorio 14. Plan quirúrgico 15. Riesgo quirúrgico 16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio D9 NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A) 12. Evaluación clínica del paciente 13. Tipo de anestesia 14. Riesgo anestésico
ResponderEliminarD10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)
12. Operación planeada 13. Operación realizada 14. Diagnóstico post-operatorio 15. Descripción de la técnica quirúrgica 16. Hallazgos transoperatorios 17. Reporte de gasas y compresas 18. Incidentes y accidentes 19. Cuantificación de sangrado 20. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios
21 Estado post-quirúrgico inmediato 22. Plan manejo y
23. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico
D11 NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)
12. Medicamentos utilizados 13. Duración de la anestesia 14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia 15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas 16. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano 17. Plan manejo y tratamiento inmediato
CONCLUSION
ResponderEliminarNos hacen hincapié de que todas las instituciones deben aplicarla, ya que un 90% de los odontólogos no tienen expediente clínico .Y lo considero importante ya que, como lo mencioné en un principio es de suma importancia, para llevar un control de nuestros pacientes y al mismo tiempo de tener un documento que los ampara de cualquier cosa que se necesite investigar.
conclusion: hay que darnos cuenta en lo que escribimos en el expediente hay que ser muy caute.losos con lo que nos informa el px, este es un documento legal y cualquier inconformidad del paciente se puede arraglar con estos documentos y es importante que sean firmados por el paciente en algunos casos.
ResponderEliminarFigueroa Rodríguez Alma entrego trabajo impreso
ResponderEliminarGonzáles Muñoz Pamela M entregó trabajo impreso
ResponderEliminarCESAMED (Comisión Estatal de Arbitraje Médico)
ResponderEliminarNOM OO4 SSA-2012
El expediente clínico primero se estableció el día 04-12-12 por la NOM y en ese tiempo primero fue la norma 168.Se cambio a la NOM 004
Establece principios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración; con ello colaboraron las instituciones como: IMSS, SS, CONAMED, HOSPITALES PSIQUIATRICOS, ISSSTE, PETROLEOS MEXICANOS, entre otros.
Además se estableció que era obligatorio tanto como para sector publico, social, privado e incluyendo a los estomatólogos.
Utilizando principios científicos que nos llevan a una libertad prescriptiva y ética en donde es importante: a) MODO: atención al paciente, b) TIEMPO : El tiempo que le vamos a dedicar a cada paciente c) LUGAR : Adecuado para la consulta
Para esta NOM se deben consultar las siguientes normas que están relacionadas: NOM 003 Disposición de sangre humana y componentes
NOM 005 De los servicios de planificación familiar
NOM 006 Practica de la anestesiología
NOM 007 Atención a la mujer durante embarazo, parto y puerperio y del recién nacido
NOM 008 Nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y adolescente
NOM 013 Prevención y control de enfermedades bucales
NOM 010 Prevención y control de virus de inmunodeficiencia humana
NOM 014 Prevención y detección, dx, tx y vigilancia Ca cervicouterino
NOM 015 Prevención y control de diabetes mellitus
NOM 017 Vigilancia epidemiológica
NOM 028 Prevención, tratamiento y control de adicciones
NOM 031 Atención de la salud del niño
NOM 040 Materia de información en salud
NOM 046 Violencia familiar, sexual contra las mujeres. Criterios para prevención y atención NOM
206 Regulación de los servicios de salud. Saber cuándo es una urgencia y se debe cumplir con la labor, así como saber cuándo y donde atender.
EXPEDIENTE CLINICO: Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra todo tipo de establecimientos para la atención medica, ya sea publica, social o privado el cual consta de documentos. Las instituciones podrán establecer formatos tomando como mínimo los requisitos de la norma. En caso que medie un contrato suscrito por las partes, anexar una copia. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.
OBLIGATORIO: guardar el expediente clínico mínimo 5años de la ultima consulta.
Todo se debe hacer y actuar con confidencialidad, protegiendo la integridad del paciente.
CONCLUSION: Bueno la conferencia estuvo muy interesante ya que nos brindaron información en la cual los médicos y los futuros médicos no conocíamos o no sabíamos muy bien en que consistía la CESAMED y fue muy importante para nosotros saber sobre los organismos o instituciones que nos respaldan en caso de algún conflicto legal o ante alguna queja la cual nos brinda un apoyo gratuito, además de atención personal con respeto y privacidad tanto de los usuarios como de los pacientes. Esta comisión se creo para una mejorar los servicios de salud y brindar atención inmediata ante las inconformidades de ambas partes y debemos de conocer la NOM 004 para no cometer alguna negligencia.
El expediente clínico es un documento legalmente indispensable y muy importante para poder ampararnos ante cualquier inconformidad del paciente y evitar alguna inconformidad anotando todo todo lo que hagamos o realizamos al paciente.
EXPEDIENTE CLINICO
ResponderEliminarNom 004 SSA 3-2012
Platica impartida por la dra. Violeta Rodríguez
La norma del expediente clínico a sufrido varias modificaciones a través de los años antes era la norma 168 SSA 1-1998 pero a partir del 2012 varias normas se individualizaron esto es que una se desplego en dos dichas modificaciones fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación, la nueva norma 004 se basa en criterios cientificos, tecnológicos y administrativos.
Para la correcta interpretación y aplicación de las normas intervienen varis sectores como: publico:privado y social que se basan en principios científicos y éticos para llevar a cabo la aplicación de las leyes.
El expediente clínico es obligatorio de realizar para todas las personas que trabajen en el área de la salud. Así tambien es importante conocer diferentes normas que intervienen en nuestro campo de trabajo como:
Nom 003 disposicón de sangre humana
Nom 005 planificación familiar.
Nom 006 anestesiología
Nom 007 atención durante el embarazo
Nom 008 control de mal nutrición del niño y el adolescente
Nom 013 control de enfermedades bucales
Nom 010 Control y prevención del virus de la inmunodeficiencia humana
Nom 014 control, detección y diagnóstico del cáncer cervicouterino
Nom 015 prevención y control de la diabetes mellitus
Nom 017 vigilancia epidemiológica
Nom 025 prestación de servicios de salud en unidades hospitalarias médico-psiquiátricas
Nom 028 control y prevención de adicciones
Nom 031 para la atención del niño
Nom 046 violencia familiar, sexual contra las mujeres
Nom 206 para la regulación de los servivios de salud
EXPEDIENTE CLINICO: conjunto único de información y datos personales de un paciente que se integra en todo tipo de establecimiento para la atención médica.
PACIENTE: usuario beneficiario de la atención médica.
ResponderEliminarREFERENCIA-CONTRARREFERENCIA: resumen clínico,urgencia, pronóstico, interconsulta,hospitalización etc, son los datos del paciente, ficha de identificación y motivo por el cual se le envía a interconsulta u hospitalización.
Las instituciones podran tener formatos tomando como mínimo los requisitos de la norma.
El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados. En caso de llegar a un contrato suscrito por las partes anexar una copia.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos. Es obligatorio para los trabajadores del área de la salud guardar los expedientes clínicos al menos 5 años a partir de la fecha de la ultima consulta.
El paciente es el principal titular del expediente clínico, es dueño de el y de la información por lo cual se debe guardar su confidencialidad.
CONCLUSIÓN: el expediente clinico es obligatorio en mi practica profesional ya que me sirve como un amparo legal ante diferentes circunstancias, debe de cumplir con los requisitos básicos de la norma 004, el paciente es dueño de el y yo estoy en la obligacion de guardar la confidencialidad de la informacion.
Es necesario agregar notas,referencias etc al expediente para que este lo mas actualizado posible.
Es importante conocer normas que en el futuro intervienen en una correcta practica profesional.
bueno la conferencia ablo sobre la norma 004 del expediente clinico que anteriormente era la NOM-168 que se transformo en la 004 el motivo fue porque se individualizaron las normas. nos dic que esta norma fue publicada en octubre de 2012 en el diario de la federacion y aprovada en diciembre de la misma.
ResponderEliminarel objetivo es establecer los criterios para la elaboracion del expediente, en esta participaron varias secretarias e instituciones. nos dice que todos los sectores participantes en el area de la salud deben de acatarla, que se deben de tomar en cuenta los principios cientificos,eticos,libertad para que nos lleve a la buena practica clinica.
esta norma tiene como referencia varias normas como son la NOM-005,006,007,008,013,014,015,017,025,028,031,040,046,206.
tambien nos dijo que todas las instituciones podran establecer sus propios formatos tomando en cuenta como minimo los requisitos de la norma, y que el expediente clinico es propiedad de la institucion o del profesional que lo elabora. tambien nos dijo que el expediente clinico por ley debe de guardarce por lo menos 5 años como minimo, y que dicha informacion debe de ser utilizada con discresion y confidencialidad.
Conclucion.
siempre debemos elaborar un buen expediente clinico para llevar acabo mejor nuestro trabajo y tener toda la informacion que necesitamos de nuestro paciente, nos enceño la lay los lineamientos que devemos seguir para su buena elaboracion todo lo que necesita y lo que se debe de hacer con el, siempre tomar en cuenta todo lo que diga nuestro paciente y si en algo no esta de acuerdo hacerlo firmar una responsiva para que nosotros estemos amparados con dicha.
Platica impartida por la dra. Violeta Rodríguez
ResponderEliminarLa norma del expediente clínico a sufrido varias modificaciones a través de los años antes era la norma 168 SSA 1-1998 pero el 4 de diciembre es estipulada como norma 004 se basa en criterios científicos, tecnológicos y administrativos.
Para la correcta interpretación y aplicación de las normas intervienen varis sectores como: publico:privado y social.
Nom 003 disposicón de sangre humana
Nom 005 planificación familiar.
Nom 006 anestesiología
Nom 007 atención durante el embarazo
Nom 008 control de mal nutrición del niño y el adolescente
Nom 013 control de enfermedades bucales
Nom 010 Control y prevención del virus de la inmunodeficiencia humana
Nom 014 control, detección y diagnóstico del cáncer cervicouterino
Nom 015 prevención y control de la diabetes mellitus
Nom 017 vigilancia epidemiológica
Nom 025 prestación de servicios de salud en unidades hospitalarias médico-psiquiátricas
Nom 028 control y prevención de adicciones
Nom 031 para la atención del niño
Nom 046 violencia familiar, sexual contra las mujeres
Nom 206 para la regulación de los servivios de salud
EXPEDIENTE CLINICO: conjunto único de información y datos personales de un paciente que se integra en todo tipo de establecimiento para la atención médica
En el expediente clínico encontramos toda la información del paciente el cual es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.
ResponderEliminarLos expedientes clínicos deben ser guardados por lo menos 5 años después de la consulta impartida. Toda la información obtenida será confidencial y discreta.
entregado por escrito:
ResponderEliminarAnahy Quiroz Benitez
ariadna fuentes mendez
La conferencia hablo sobre la norma oficial NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico que anteriormente era NOM-168-SSA-1. El objetivo de esta norma establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo , archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
ResponderEliminarPara establecerla se necesitaron de varias secretarias participantes como la Secretaria de Salud, Hospitales Psiquiátricos, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, Instituto Mexicano del Seguro Social, entre otras.
Para esta norma tenemos otras como referencia como lo son:
NOM-003-SSA 2-2011 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-005SSA 2-1993 de los servicios de planificación familiar.
NOM-006-SSA 2-1993 para el control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
NOM-006-SSA 3-2011 para la práctica de la Anestesiología.
NOM-007-SSA 2-1993 atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
Entre otras como los son:
NOM-013-SSA 1994, NOM-014-SSA 2-1994, NOM-015-SSA 2-1994, NOM-025-SSA 2-1994, NOM-028-SSA 2-2009, NOM-031-SSA 2-1999, NOM-040-SSA 2-2004
Y también se hablo del expediente clínico que es el conjunto de datos personales de un paciente, que se integra en todo tipo de establecimiento ya sea publico, social o privado, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención medica del paciente. La información del paciente debe ser guardada por lo menos 5 años y deberá ser usada su información con confidencialidad.
Conclusión: tenemos que tener estas normas para nuestra futura práctica médica para poder llevar un buen funcionamiento de ellas y tenerlas en cuenta para no tener incidentes medico-paciente, el expediente clínico tiene que ser confidencial haciendo un interrogatorio completo.